ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на временное присоединение энергопринимающих устройств

     1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
   (полное наименование заявителя - юридического лица;  фамилия, имя,
        отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц   (номер
записи в Едином государственном реестре  индивидуальных предпринимателей)
и дата ее внесения в реестр*(1)__________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     Паспортные данные*(2):   серия ______________ номер ________________
выдан (кем, когда) ______________________________________________________
________________________________________________________________________.
     3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______
________________________________________________________________________.
                        (индекс, адрес)
     3 1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя    (для
физических лиц) _________________________________________________________
     4. В связи с _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое
                        - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение:
________________________________________________________________________,
       (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных __________________________________________________________.
                    (место нахождения энергопринимающих устройств)
     5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств  составляет*(3)
_____ кВт при напряжении*(4)_____ кВ.
     6. Характер нагрузки _______________________________________________
________________________________________________________________________.
     7. Срок электроснабжения по временной схеме*(5)__________.
     8. Реквизиты договора на технологическое присоединение*(6)_____.
     9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с   которым
планируется      заключение   договора   энергоснабжения   (купли-продажи
электрической энергии (мощности) _________________________.

     Приложения:
     (указать перечень прилагаемых документов)
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________

 Руководитель организации (заявитель)
 __________________________________________
              (фамилия, имя, отчество)
 __________________________________________
   (выделенный оператором подвижной радиотелефонной
    связи абонентский номер и адрес электронной
               почты заявителя)
 ______________ _________
 (должность) (подпись)

 "___"____________ 20___г.

М.П.

______________________________
*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
*(2) Для физических лиц.
*(3) В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.
*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
*(5) При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.
Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.
Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.
*(6) Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.